Leczenie chorób sercowo naczyniowych

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
.Osi�ga ona poziom, powy�ej którego zanika ci�nienie perfuzji wie�cowej; perfuzja wie�cowa zmienia si� równie� przy wy�szych warto�ciach DBR Oznacza to, �e umiarkowane obni�enie ci�nienia t�tniczego (które by�oby dobrze tolerowane przez osoby o prawid�owym ci�nieniu t�tniczym) mo�e powodowa� niedokrwienie mi�nia sercowego nasilone przez prawie maksymalne wykorzystanie tlenu ju� w spoczynku, zwi�kszon� lepko�� krwi i adhezj� p�ytek krwi zwi�zane z ryzykiem zakrzepu wewn�trz naczynia wie�cowego i niejednorodn� perfuzj� odpowiadaj�c� za przesuni�cia metaboliczne, które z kolei mog� wywo�ywa� komorowe zaburzenia rytmu.Zmniejszenie rezerwy wie�cowej u chorych na nadci�nienie jest nast�pstwem niezale�nych zaburze� mikrokr��enia lub zaburze� zwi�zanych z przerostem lewej komory serca.Przyczyn� mo�e by� wiele czynników: czynniki anatomiczne (powi�kszenie przestrzeni mi�dzywlo�niczkowych i zmniejszenie liczby letniczek), czynniki mechaniczne (zwi�kszona sztywno�� tkanek i napi�cie �cian), czynniki strukturalne (zw�aszcza proliferacja mi�ni g�adkich b�ony �rodkowej, wywo�uj�ca zmniejszenie �wiat�a letniczek) i czynniki funkcjonalne (zmiana czynno�ci �ródb�onka ze zwi�kszon� reaktywno�ci� naczynioskurczow�).Leczenie chorób sercowonaczyniowychZmniejszenie rezerwy wie�cowej znacz�co nasila si� przy istotnym zw�eniu naczy� wie�cowych.Podsumowuj�c, zwolennicy koncepcji krzywej J uwa�aj� za nierozwa�ne obni�anie DBP u chorych na nadci�nienie i chorob� niedokrwienn� serca do warto�ci poni�ej 8085 mm Hg.KontrowersjeWielu autorów nie przyjmuje koncepcji krzywej J, argumentuj�c, i� oparta jest ona na badaniach niekontrolowanych, retrospektywnych, niezaplanowanych w celu oceny poziomu, do którego nale�y obni�a� DBP; i� próby przytaczane jako dowód opieraj� si� na niewielkiej liczbie zgonów; krzywa J jest trudniejsza do wykazania w badaniach obejmuj�cych du�� liczb� chorych; �e krzyw� J obserwowano zarówno w grupie kontrolnej, jak i w grupie najci�ej chorych, czyli starszych chorych; chorych na niewydolno�� serca, cukrzyc� i chorob� wie�cow� po przebytym zawale serca; �e nie okre�lono minimalnego poziomu krytycznego perfuzji wie�cowej u chorych na niewydolno�� wie�cow� z prawid�owym lub podwy�szonym ci�nieniem t�tniczym (móg�by on wynosi� < 60 mm Hg); �e krzywa J mo�e nie by� nast�pstwem leczenia, ale po prostu odzwierciedleniem wcze�niej istniej�cej dysfunkcji sercowonaczyniowej, niezale�nej od leczenia.Przyj�cie koncepcji krzywej J rodzi wiele praktycznych pyta�: czy mo�na sobie wyobrazi�, �e dolny zakres warto�ci ci�nienia t�tniczego o wykazanym, korzystnym wp�ywie jest faktycznie ograniczony do warto�ci 8590 mm Hg? Czy jest mo�liwa d�ugoterminowa kontrola DBP w zakresie warto�ci kilkunastu mm Hg, bior�c pod uwag� zmienno�� ci�nienia t�tniczego? Czy w celu uzyskania takiej kontroli powinno si� dokonywa� pomiaru ci�nienia t�tniczego standardowym sfigmomanometrem, czy prowadzi� ci�g�e ambulatoryjne monitorowanie ci�nienia t�tniczego? Ile dodatkowych wizyt by�oby koniecznych, aby zapewni� tak dok�adn� kontrol�? I w ko�cu, czy je�eli DBP nie b�dzie obni�ane do granic mo�liwo�ci, chorzy b�d� przez to bardziej nara�eni na wyst�pienie incydentów naczyniowomózgowych?Nadci�nienie t�tnicze 33Wnioski z du�ych prób klinicznychDane retrospektywneW badaniu IPPPSH (J.Hypertens.1985; 3: 379392), obejmuj�cym 6357 chorych na nadci�nienie, ryzyko incydentów naczyniowych i mózgowych korelowa�o bezpo�rednio z warto�ciami DBP osi�gni�tymi w okresie leczenia.Najlepsz� ochron� wykazano przy najni�szych warto�ciach DBP (< 90 mm Hg).W badaniu MRC (BMJ 1985; 291: 97104), obejmuj�cym 17 354 chorych na nadci�nienie, u wi�kszo�ci osób z chorob� niedokrwienn� serca nie wykazano krzywej J.W badaniu SOLVD (N.Engl.J.Med.1991; 325: 293302 i 1992; 327:685691) obejmuj�cym 6797 chorych z cechami objawowej lub bezobjawowej niedokrwiennej dysfunkcji lewej komory (przebyty zawa� serca), enalapryl zmniejsza� �rednie DBP o 4 mm Hg, z 77 mm Hg do 73 mm Hg, bez jakichkolwiek dzia�a� niepo��danych [ Pobierz całość w formacie PDF ]

�

download / ebook / pobieranie / pdf / do ÂściÂągnięcia

Odnośniki